肾功能受损患者使用普拉曲沙的剂量调整策略与安全监控

　　肾功能受损患者使用普拉曲沙需根据肾小球滤过率（eGFR）分层调整剂量，并实施全程安全监控以降低药物蓄积毒性风险。

　　剂量调整的核心原则

　　普拉曲沙主要经肾脏排泄，肾功能受损会导致药物半衰期延长，增加骨髓抑制和黏膜炎风险。对于轻度肾功能不全（eGFR 30-60mL/min/1.73m²）患者，可维持标准剂量30mg/m²，但需缩短治疗间隔至每5周一次以减少药物暴露；中度肾功能不全（eGFR 15-30mL/min/1.73m²）患者剂量需减至15mg/m²，并延长给药间隔至每8周一次；重度肾功能不全（eGFR＜15mL/min/1.73m²）或接受透析治疗者禁用普拉曲沙。

　　安全监控的三大维度

　　血液学毒性监测：每周期治疗前需检测全血细胞计数，重点关注血小板和ANC变化。若血小板＜50×10⁹/L或ANC＜0.5×10⁹/L，需暂停治疗直至指标恢复至安全范围，恢复后剂量减量25%。

　　肾功能动态评估：治疗期间每2周检测血肌酐和估算eGFR，若eGFR下降＞20%需重新评估剂量方案。避免联用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素），若必须使用，需将普拉曲沙剂量再减量15%。

　　代谢并发症预防：普拉曲沙可能引起高钾血症和代谢性酸中毒，尤其在中度肾功能不全患者中风险升高。建议治疗期间限制高钾食物摄入，并每4周检测电解质和动脉血气分析。

　　药物相互作用管理

　　普拉曲沙与华法林联用可能增加出血风险，需将国际标准化比值（INR）监测频率提高至每3天一次，并根据结果调整华法林剂量。与丙戊酸联用会降低普拉曲沙的血药浓度，需避免同时使用或选择替代抗癫痫药物。此外，普拉曲沙可能增强磺脲类降糖药的作用，合并用药患者需每2周检测空腹血糖，必要时调整降糖方案。

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