佩米替尼pemigatinib 的高磷血症管理：剂量中断与重启方案的真实世界建议

　　高磷血症是佩米替尼治疗中发生率最高的不良反应，没有之一。FIGHT-202研究中73.5%的患者出现血磷升高，其中14.7%达到3级严重程度即血磷超过9.0mg/dL。FIGHT-101研究中任何级别高磷血症发生率高达75%，中国注册研究更是显示83%的患者血磷超过5.5mg/dL，27%超过7mg/dL。这一不良反应的管理水平，直接决定了患者能否持续用药、能否获得长期生存获益。

　　根据CTCAE v5.0标准，高磷血症分为4个等级。1级即血磷5.6至7.0mg/dL，通常无症状，通过饮食控制即可管理。2级即血磷7.1至9.0mg/dL，需启动磷结合剂治疗。3级即血磷超过9.0mg/dL，伴软组织钙化或肾损伤风险，必须暂停用药。4级即血磷持续超过10mg/dL或伴肾损伤，需永久停药。治疗前必须检测基线血磷水平，治疗期间每2周监测一次，合并慢性肾病或既往高磷血症史的高危人群建议缩短至每周一次。

　　真实世界中的剂量管理已形成一套经过验证的标准化流程。当血磷处于5.5至7mg/dL区间时，维持原剂量13.5mg同时启动低磷饮食，每日磷摄入量控制在800mg以下，避免乳制品、坚果、豆类等高磷食物，增加燕麦、苹果等可溶性纤维摄入以促进磷酸盐排泄。当血磷升至7至10mg/dL时，在饮食控制基础上联合磷结合剂，司维拉姆因非钙非铝特性可减少软组织钙化风险，成为首选药物，起始剂量800mg每日3次。若2周内血磷未降至7mg/dL以下，则暂停佩米替尼治疗。

　　暂停后的重启方案是临床最关注的环节。血磷降至5.5mg/dL以下后可恢复用药，首次恢复时剂量从13.5mg减至9mg每日一次，仍采用服14天停7天的21天周期方案。若血磷再次超过7mg/dL，需进一步减量至4.5mg每日一次，或采用间歇给药方案如9mg连续服用10天后停药11天。若经2次减量后血磷仍反复升高，则永久停药。对于血磷超过10mg/dL的4级患者，启动降磷治疗后若持续1周未降，暂停用药，恢复后降一级重启，2次下调后仍复发则永久停药。

　　真实世界数据为这套方案的有效性提供了有力背书。FIGHT-202研究中仅14.7%的患者因高磷血症暂停给药，通过分级管理后90%的高磷血症患者得以继续治疗，因高磷血症永久停药的比例仅约2%至3%。一例尿路上皮癌患者血磷升至8.5mg/dL，经饮食控制联合司维拉姆治疗2周后降至5.2mg/dL，未影响治疗连续性。FIGHT-101研究中10.9%的患者因不良反应减量，最常见原因正是高磷血症，但永久停药比例仅10.2%，其中因高磷血症停药的不足3%。

　　尿路上皮癌患者需格外警惕，该瘤种高磷血症发生率高达80%，3级以上比例18%，且常合并腹泻导致脱水，使血磷浓度虚高。建议此类患者血磷监测间隔缩短至每周一次，血磷超过7.0mg/dL时即提前启动磷结合剂，而非等待升至9.0mg/dL。严重肾功能不全患者因排泄能力下降，高磷血症风险显著升高，起始剂量应直接从13.5mg减至9mg，并优先使用非钙磷结合剂。

　　从73.5%的发生率到2%至3%的永久停药率，从13.5mg到9mg再到4.5mg的三级减量阶梯，佩米替尼的高磷血症管理已从临床试验走向真实世界，形成了一套可复制、可执行的标准化方案。真正的风险不在于高磷血症本身，而在于监测的缺失与管理的滞后。

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