与环孢素联用需谨慎：来特莫韦的剂量调整要求及重要药物禁忌

　　来特莫韦在预防CMV感染时，常与环孢素等免疫抑制剂联用，但需严格掌握剂量调整原则及药物禁忌，以避免严重不良反应。

　　环孢素联用的剂量调整

　　环孢素通过抑制OATP1B1/3转运体，显著影响来特莫韦的代谢：

　　初始联用：若在来特莫韦治疗期间启动环孢素，次日需将剂量从480mg/日减至240mg/日。

　　停药调整：若停用环孢素，次日需恢复来特莫韦至480mg/日。

　　剂量中断：因环孢素血药浓度过高临时停药时，无需调整来特莫韦剂量。

　　重要药物禁忌

　　来特莫韦与多类药物存在禁忌或需谨慎联用：

　　CYP3A强抑制剂：禁止与伊曲康唑、伏立康唑等联用，可能引发QT间期延长或肝功能异常。

　　OATP1B1/3底物药物：与瑞舒伐他汀、格列本脲等联用时，需监测血药浓度，必要时调整剂量。

　　抗心律失常药：与阿芬太尼、奎尼丁等窄治疗窗药物联用时，需密切监测心电图及血药浓度。

　　免疫调节剂：与西罗莫司、他克莫司联用时，需根据血药浓度调整免疫抑制剂剂量。

　　特殊情境下的用药管理

　　肾功能不全：无需调整剂量，但终末期肾病患者数据有限，需谨慎评估风险。

　　肝功能不全：轻度损害无需调整，中度损害剂量减半，重度损害禁用。

　　药物过量：无特效解毒剂，需立即停药并给予对症支持治疗，重点监测肝功能和心电图。

　　临床用药建议

　　用药前评估：详细询问过敏史、合并用药及肝肾功能，制定个体化方案。

　　患者教育：强调按时服药的重要性，指导漏服处理及不良反应识别。

　　多学科协作：与移植科、药剂科、心内科共同管理，定期召开病例讨论会优化治疗方案。

　　通过严格掌握剂量调整原则及药物禁忌，可最大限度发挥来特莫韦的预防效果，同时降低药物相互作用风险，保障移植受者的安全。

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