佩米替尼所致高磷血症的管理与推荐剂量调整方案

　　佩米替尼作为FGFR抑制剂，在治疗胆管癌过程中可能引发高磷血症，其管理需结合血磷水平动态调整剂量，以平衡疗效与安全性。

　　高磷血症的分级管理

　　根据血清磷酸盐浓度，高磷血症分为三级：

　　轻度（5.5-7mg/dL）：继续当前剂量，启动低磷饮食（如限制乳制品、坚果摄入），并增加水分摄入促进排泄。

　　中度（7-10mg/dL）：维持原剂量，联合降磷药物（如磷酸盐结合剂），每周监测血磷直至降至安全范围。若2周内未改善，需暂停用药至血磷<7mg/dL后恢复治疗。

　　重度（>10mg/dL）：立即暂停用药，启动降磷治疗并每周监测。若血磷持续>10mg/dL超过1周，或两次减量后复发，需永久停药。

　　剂量调整策略

　　首次减量：从13.5mg/日降至9mg/日，适用于中度高磷血症或轻度不良反应（如3级疲劳）。

　　第二次减量：从9mg/日降至4.5mg/日，适用于重度高磷血症或3级复发的不良反应。若仍无法耐受，则永久停药。

　　特殊人群调整：重度肾功能不全（eGFR 15-29mL/min/1.73m²）或重度肝功能损害（总胆红素>3倍ULN）患者，初始剂量直接降至9mg/日，并根据耐受性进一步调整。

　　药物相互作用与监测

　　佩米替尼是CYP3A底物，需避免与强效/中效CYP3A抑制剂（如伊曲康唑）联用，若必须使用，剂量需从13.5mg降至9mg，或从9mg降至4.5mg。治疗期间需定期监测血磷、电解质及肾功能，尤其关注合并糖尿病或甲状旁腺功能亢进的患者。此外，佩米替尼可能增加软组织矿化风险，需警惕皮肤钙化或非尿毒症性钙化防御，出现相关症状应立即就医。

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