一例复发性滤泡性淋巴瘤患者使用艾代拉里斯后出现肝毒性的病例分析

　　患者基本信息

　　患者，男性，65岁，诊断为复发/难治性滤泡性淋巴瘤（FL，III期A组），既往接受过利妥昔单抗联合苯达莫司汀一线治疗（6周期），末次治疗14个月后复发，PET-CT显示脾脏及腹膜后淋巴结肿大（SUVmax=12.8）。患者无肝炎病史，肝功能基线检查：ALT 28U/L，AST 32U/L，总胆红素12μmol/L。

　　治疗经过与肝毒性发生

　　治疗方案：

　　2023年3月起接受艾代拉里斯（150mg每日两次）联合奥法木单抗（1000mg，第1、8、15天给药，后续每8周一次）治疗。

　　肝毒性发生：

　　治疗第28天，患者出现乏力、纳差，复查肝功能：ALT 215U/L（基线7.7倍），AST 189U/L（基线5.9倍），总胆红素38μmol/L（基线3.2倍），直接胆红素22μmol/L，提示混合型肝损伤。

　　腹部超声未见胆管扩张，肝炎病毒学检测（HBV-DNA、HCV-RNA）阴性，自身免疫性肝病抗体谱阴性。

　　肝穿刺活检病理：汇管区淋巴细胞浸润伴中度界面性肝炎，肝细胞气球样变，符合药物性肝损伤（DILI）特征，RUCAM评分8分（高度可能）。

　　肝毒性管理策略

　　紧急处理：

　　立即停用艾代拉里斯，奥法木单抗减量至500mg（原剂量50%）并延长给药间隔至12周。

　　静脉滴注复方甘草酸苷（160mg/日）及多烯磷脂酰胆碱（465mg/日），口服熊去氧胆酸（500mg每日三次）。

　　动态监测：

　　停药后第7天，ALT/AST峰值达387U/L和298U/L，总胆红素升至56μmol/L；第14天开始下降，第28天恢复至ALT 45U/L、AST 38U/L。

　　联合应用泼尼松龙（30mg/日，4周后逐渐减量）后，转氨酶下降速度加快（第10天ALT降至189U/L）。

　　治疗调整与再挑战

　　风险评估：

　　患者TP53突变阳性（p.R175H），属高危复发人群，联合治疗ORR较单药提高32%（79% vs. 47%），需权衡疗效与安全性。

　　再挑战方案：

　　2023年7月重启艾代拉里斯，剂量减至100mg每日两次，联合奥法木单抗500mg（每12周一次），并预防性使用熊去氧胆酸。

　　再次治疗期间，每月监测肝功能，未再出现3级以上肝毒性，治疗12个月后PET-CT评估达部分缓解（PR），脾脏病灶SUVmax降至3.1。

　　讨论与结论

　　本例提示，艾代拉里斯联合治疗FL时肝毒性发生率高（3级以上达16%），且TP53突变患者肝损伤风险可能增加。管理要点包括：

　　基线筛查自身免疫性肝病及慢性肝病史；

　　治疗前4周每周监测肝功能，之后每2周一次；

　　3级肝毒性需永久停药，2级以下可尝试剂量减量（减至100mg每日两次）并联合糖皮质激素。

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