富马酸丙酚替诺福韦Tenofovir alafenamide在肾功能不全患者中的剂量调整原则

　　肾功能不全是CHB患者常见的合并症，其治疗需兼顾病毒抑制和肾脏保护。TAF凭借其独特的药代动力学特性，在肾功能不全患者中展现出良好的安全性，但仍需根据肌酐清除率（CrCl）进行剂量调整。

　　轻度至中度肾功能不全患者的剂量调整

　　对于CrCl≥30 mL/min的患者，TAF无需调整剂量，仍推荐每日一次25mg口服。这一建议基于多项临床研究数据：在针对肾功能不全患者的开放标签、多中心Ⅱ期研究中，TAF治疗96周时，97.8%的CrCl≥30 mL/min患者实现病毒抑制（HBV DNA<20 IU/mL），且eGFR中位变化仅为-0.4 mL/min，肾功能参数保持稳定。

　　对于CrCl 15-30 mL/min的患者，TAF的剂量调整需谨慎。尽管TAF在血浆中稳定性高，但肾功能下降可能导致其代谢产物替诺福韦（TFV）蓄积，增加肾毒性风险。然而，临床研究表明，TAF在CrCl 15-30 mL/min患者中的安全性与CrCl≥30 mL/min患者相似。因此，TAF仍推荐每日一次25mg口服，但需密切监测肾功能和血磷水平。

　　终末期肾病患者的剂量调整原则

　　对于CrCl<15 mL/min且未接受血液透析的患者，TAF的剂量调整尚无明确推荐。这类患者因肾功能严重受损，TFV蓄积风险显著增加，可能导致急性肾损伤或范可尼综合征。因此，TAF不推荐用于此类患者，建议改用其他肾毒性更低的抗病毒药物，如恩替卡韦（ETV）。

　　对于接受血液透析的患者，TAF的剂量调整需结合透析时间。血液透析可清除部分TFV，但TAF的透析清除率较低（约10%），因此无需在透析前调整剂量。推荐在血液透析治疗完成后立即给予TAF 25mg口服，以维持稳定的血药浓度。

　　剂量调整中的监测与管理

　　在TAF治疗肾功能不全患者的过程中，定期监测肾功能和血磷水平至关重要。建议每3-6个月检测血清肌酐、eGFR和血磷，以及时发现肾毒性或范可尼综合征的早期迹象。若患者出现血磷下降（<2.5>20%），需暂停TAF治疗并评估是否需调整剂量或更换药物。

　　此外，TAF与其他肾毒性药物的联用需谨慎。例如，非甾体抗炎药（NSAIDs）、氨基糖苷类抗生素和某些抗病毒药物（如阿昔洛韦）可能增加肾毒性风险，联用时需密切监测肾功能。对于合并高血压或糖尿病的患者，需优化血压和血糖控制，以减少肾脏负担。

　　特殊人群的剂量调整策略

　　对于老年肾功能不全患者（≥65岁），TAF的剂量调整无需基于年龄，但仍需根据CrCl进行个体化调整。老年患者常合并多种慢性疾病，药物相互作用风险增加，因此需简化治疗方案，避免多药联用。

　　对于儿童肾功能不全患者，TAF的剂量调整数据有限。目前仅推荐TAF用于体重≥35kg的儿童，且剂量与成人相同。对于体重<35kg或CrCl<30 mL/min的儿童，需谨慎评估风险与获益，并在专科医生指导下使用。

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