来那度胺Lenalidomide在骨髓增生异常综合征与多发性骨髓瘤治疗中的核心地位与血栓风险管理

　　来那度胺作为新一代免疫调节剂，在骨髓增生异常综合征（MDS）与多发性骨髓瘤（MM）的治疗中占据核心地位。其疗效已通过多项临床试验验证，成为临床治疗的重要选择，但血栓风险的管理仍是保障治疗安全性的关键环节。

　　来那度胺在MDS与MM治疗中的核心地位

　　MDS治疗中的突破性进展

　　MDS是一组以骨髓造血细胞发育异常为特征的克隆性疾病，5q缺失型MDS患者占比最高。来那度胺通过抑制异常克隆细胞增殖、促进正常造血功能恢复，成为该亚型的一线治疗药物。2006年美国FDA批准来那度胺用于5q缺失型MDS的治疗，基于List A等开展的多中心Ⅱ期研究：148例伴5q缺失的MDS患者接受来那度胺治疗后，67%患者摆脱输血依赖，1年后62%的缓解者仍无需输血。对于不伴5q缺失的MDS患者，来那度胺仍能改善26%患者的输血依赖，但缓解持续时间较短。

　　MM治疗中的基石作用

　　MM是一种浆细胞恶性肿瘤，来那度胺通过诱导T细胞增殖、增强免疫功能、抑制肿瘤微环境中的血管生成，显著延长患者生存期。在不适合移植的新诊断MM患者中，Rd方案（来那度胺联合地塞米松）的中位无进展生存期（PFS）达28.9个月，总生存期（OS）达67.2个月，成为ESMO指南推荐的首选方案。对于复发/难治性MM，Rd方案仍是两药方案中的最优选择，且不受既往硼替佐米或沙利度胺治疗史影响。

　　血栓风险管理的临床挑战

　　血栓事件的发生率与特征

　　来那度胺治疗相关血栓事件的发生率因患者群体和治疗方案而异。一项回顾性分析显示，46例初治MM患者接受来那度胺联合化疗后，6例发生静脉血栓栓塞（VTE），包括3例上肢深静脉血栓、3例下肢深静脉血栓（其中1例合并肺栓塞），总体发生率为15.2%。血栓事件多发生于治疗初期，中位时间为2个月，且与高龄、肥胖、深静脉置管等因素相关。梅奥诊所的研究进一步证实，含来那度胺的三药/四药方案（如KRd、VRd）的血栓风险显著高于两药方案，KRd方案的VTE发生率高达21.1%。

　　血栓风险评估与分层管理

　　血栓风险评估需综合考虑患者因素（如年龄、肥胖、血栓病史）、疾病因素（如IgG型MM、初诊状态）和治疗因素（如联合化疗、EPO使用）。IMWG指南将MM患者分为低危（0-1个风险因素）和高危（≥2个风险因素）两组，高危患者需接受血栓预防治疗。然而，临床实践中血栓预防的依从性较低，仅69.6%的患者接受了阿司匹林或抗凝治疗，且部分患者因血小板减少而中断预防用药。

　　血栓预防策略的优化

　　对于低危患者，阿司匹林（81-325 mg/日）是首选预防药物；高危患者则需使用低分子肝素（如依诺肝素40 mg/日）或直接口服抗凝药（如利伐沙班10 mg/日）。梅奥诊所的研究显示，大剂量阿司匹林（325 mg/日）未能显著降低KRd方案的血栓风险，提示需根据治疗方案强度调整预防策略。此外，治疗期间需动态监测血栓标志物（如D-二聚体），并结合血管超声等影像学检查早期识别血栓事件。

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