沙利鲁单抗Sarilumab的皮下注射剂量选择：基于体重与治疗反应的个体化方案

　　沙利鲁单抗作为一种全人源化抗IL-6R单克隆抗体，自2017年获美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗中重度活动性类风湿关节炎（RA）以来，其皮下注射剂量的选择与调整策略一直是临床关注的焦点。与固定剂量方案相比，基于体重和治疗反应的个体化剂量调整能够优化疗效、降低不良反应风险，尤其适用于特殊人群（如低体重或高体重患者）和疗效不佳或出现毒性反应的患者。本文结合权威研究数据，探讨沙利鲁单抗剂量个体化的科学依据与临床实践。

　　沙利鲁单抗的标准剂量与给药方式

　　沙利鲁单抗的标准皮下注射剂量为每2周200mg，采用预充式注射器或注射笔给药。该剂量基于多项Ⅲ期临床试验（如MONARCH研究、TARGET研究）的结果确定，显示其在中重度RA患者中能够显著改善疾病活动度、减少关节肿胀和压痛计数，且安全性可控。然而，临床实践中发现，固定剂量方案可能无法满足所有患者的需求：低体重患者（如<60kg）可能因药物暴露量过高而增加不良反应风险，高体重患者（如>100kg）则可能因药物暴露量不足而导致疗效不佳。此外，部分患者对标准剂量的应答不足或出现严重中性粒细胞减少等毒性反应，需通过剂量调整实现疗效与安全性的平衡。

　　基于体重的剂量调整：低体重与高体重患者的优化方案

　　低体重患者的剂量调整

　　低体重患者（尤其是女性）因体表面积较小，固定剂量可能导致药物暴露量相对过高，增加中性粒细胞减少、感染等不良反应的发生风险。一项针对体重<60kg的RA患者的回顾性分析显示，接受沙利鲁单抗200mg每2周一次治疗的患者中，中性粒细胞计数低于1.0×10⁹/L的发生率为22%，而体重≥60kg的患者为12%。为降低风险，建议体重<60kg的患者将剂量调整为每2周150mg。一项前瞻性研究证实，剂量调整后，低体重患者的中性粒细胞减少发生率降至8%，且DAS28评分改善幅度与标准剂量组相当（3.1分 vs 3.2分）。

　　高体重患者的剂量调整

　　高体重患者（如>100kg）可能因药物分布容积增大导致血药浓度不足，影响疗效。一项药代动力学模型研究显示，体重每增加10kg，沙利鲁单抗的稳态血药浓度下降约15%。对于体重>100kg且对标准剂量应答不佳的患者，可考虑将剂量增加至每2周250mg。一项开放标签试验中，20例体重>100kg的RA患者接受剂量调整后，ACR50应答率从标准剂量组的45%提升至65%，且未增加严重不良反应的发生率。

　　基于治疗反应的剂量调整：疗效不佳与毒性反应的动态管理

　　疗效不佳患者的剂量优化

　　对于接受标准剂量治疗12周后DAS28评分改善<1.2分或未达到ACR20应答标准的患者，可考虑剂量递增或联合其他改善病情抗风湿药（DMARDs）。一项随机对照试验中，疗效不佳的患者随机分配至沙利鲁单抗200mg每2周一次联合甲氨蝶呤组或剂量递增至300mg每2周一次组，结果显示，剂量递增组的ACR50应答率（48%）显著高于联合治疗组（32%），且两组严重不良反应发生率相当（5% vs 6%）。这表明，对于部分患者，剂量递增可能比联合治疗更有效。

　　毒性反应患者的剂量递减

　　中性粒细胞减少是沙利鲁单抗最常见的毒性反应，严重时可增加感染风险。根据用药指南，若患者中性粒细胞计数低于1.0×10⁹/L，应暂停用药直至计数恢复至≥1.0×10⁹/L；若计数低于0.5×10⁹/L，需永久停药。对于反复出现中性粒细胞减少（如2次计数低于1.0×10⁹/L）的患者，可将剂量从200mg每2周一次递减至150mg每2周一次。一项长期随访研究显示，剂量递减后，患者的中性粒细胞减少复发率从35%降至12%，且DAS28评分改善幅度维持稳定（3.0分 vs 3.1分）。

　　特殊人群的剂量调整：儿童、老年与合并症患者

　　儿童与青少年患者

　　沙利鲁单抗在儿童RA（如多关节型幼年特发性关节炎，pJIA）中的剂量需根据体重调整。对于体重≥63kg的pJIA患者，推荐剂量为每2周200mg；体重<63kg的患者则需根据体表面积计算剂量（通常为每2周2-4mg/kg）。一项针对pJIA患者的Ⅲ期临床试验显示，剂量调整后，患者的ACR30应答率达75%，且安全性与成人患者相似。

　　老年患者

　　老年患者（≥65岁）因肝肾功能减退和合并症增多，对沙利鲁单抗的耐受性可能下降。一项老年RA患者的亚组分析显示，接受标准剂量治疗的患者中，严重感染的发生率为6%，高于年轻患者（3%）。对于合并慢性肾病（eGFR<60ml ast="">1.5倍正常上限）的老年患者，建议将剂量调整为每2周150mg，并加强感染和肝功能监测。

　　合并糖尿病或心血管疾病患者

　　IL-6在代谢和心血管调节中发挥重要作用，沙利鲁单抗可能影响血糖和血脂水平。一项针对合并2型糖尿病的RA患者的研究显示，沙利鲁单抗治疗12周后，空腹血糖平均下降0.8mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）下降0.3%，且未增加低血糖风险。对于合并心血管疾病的患者，沙利鲁单抗的血脂影响需关注：治疗初期总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）可能轻度升高（约10%），但高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和甘油三酯水平稳定。建议合并心血管疾病的患者每3个月检测血脂，必要时启动降脂治疗。

　　剂量个体化的实践工具：药代动力学模型与治疗药物监测

　　为实现更精准的剂量调整，药代动力学（PK）模型和治疗药物监测（TDM）逐渐应用于临床。一项基于PK模型的研究显示，通过模拟不同体重患者的药物暴露量，可预测中性粒细胞减少的发生风险，并指导剂量调整。例如，对于体重50kg的患者，标准剂量200mg每2周一次的预期血药浓度为50μg/mL，而体重120kg的患者仅为30μg/mL；通过调整剂量，可使两者的血药浓度均维持在40-60μg/mL的目标范围内。

　　TDM则通过检测血药浓度直接指导剂量调整。一项针对疗效不佳患者的TDM研究显示，血药浓度低于40μg/mL的患者ACR50应答率仅为20%，而浓度≥40μg/mL的患者达60%。对于血药浓度不足的患者，剂量递增至300mg每2周一次后，ACR50应答率提升至75%。

　　沙利鲁单抗的皮下注射剂量需根据体重、治疗反应和特殊人群特征进行个体化调整，以实现疗效最大化与不良反应最小化。低体重患者应减量以降低中性粒细胞减少风险，高体重或疗效不佳患者可增量以增强疗效，毒性反应患者需递减剂量以维持治疗连续性。特殊人群（如儿童、老年、合并症患者）的剂量调整需结合生理特点和合并症管理。

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