胆管炎治疗方案

　　胆管炎的分类及一线、二线治疗方案解析

　　胆管炎是胆道系统因感染、梗阻或免疫异常引发的炎症性疾病，其临床表现从隐匿性疼痛到致命性感染性休克不等。根据病因、病程及病理特征，胆管炎可分为急性胆管炎、慢性胆管炎、原发性硬化性胆管炎（PSC）和原发性胆汁性胆管炎（PBC）四大类。本文将结合最新临床指南与研究成果，系统阐述各类胆管炎的诊疗策略。

　　一、胆管炎的分类与临床特征

　　1. 急性胆管炎（AOCD）

　　急性胆管炎是胆道系统的急性化脓性感染，常由胆总管结石、医源性操作（如ERCP）或肿瘤阻塞引发。其典型表现为Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸），重症患者可出现Reynolds五联征（三联征+休克+神经精神症状）。实验室检查可见白细胞升高、C反应蛋白显著增高，影像学检查（如MRCP）可明确梗阻部位及病因。

　　2. 慢性胆管炎（CBD）

　　慢性胆管炎多由急性胆管炎反复发作或未彻底治疗演变而来，表现为长期隐匿性右上腹疼痛、乏力及间歇性黄疸。病理特征为胆管壁增厚、纤维化及狭窄，长期进展可导致胆汁性肝硬化。

　　3. 原发性硬化性胆管炎（PSC）

　　PSC是一种病因不明的慢性胆道炎症性疾病，以肝内外胆管弥漫性狭窄、纤维化及“洋葱皮样”增厚为特征。患者多合并炎症性肠病（如溃疡性结肠炎），诊断依赖MRCP或ERCP显示的“串珠样”胆管改变。PSC目前缺乏特效治疗，5年肝移植率达10%-15%。

　　4. 原发性胆汁性胆管炎（PBC）

　　PBC是自身免疫介导的慢性胆汁淤积性疾病，主要累及肝内小胆管。其标志性表现为抗线粒体抗体（AMA）阳性（>95%患者）及血清碱性磷酸酶（ALP）持续升高。晚期可发展为肝硬化、门静脉高压及肝衰竭。

　　二、一线治疗方案：基于病因的精准干预

　　1. 急性胆管炎：抗感染+引流双管齐下

　　抗生素选择：根据《东京指南（2018）》，轻中度患者首选三代头孢（如头孢曲松）联合甲硝唑，重度患者需覆盖耐药菌，推荐碳青霉烯类（如亚胺培南）或β-内酰胺酶抑制剂复合制剂（如哌拉西林/他唑巴坦）。

　　胆道引流：ERCP是首选方法，可同时取石、解除梗阻并放置鼻胆管或支架。对于无法行ERCP的患者，PTCD（经皮经肝穿刺胆道引流）是有效替代方案。研究显示，早期引流（<48小时）可显著降低死亡率（从25%降至10%）。

　　2. 慢性胆管炎：抗炎+支持治疗

　　药物治疗：熊去氧胆酸（UDCA）是基础用药，可改善胆汁酸代谢，延缓纤维化进展。推荐剂量为13-15 mg/kg/d，需长期服用并定期监测肝功能。

　　症状管理：疼痛患者可使用非甾体抗炎药（如布洛芬），瘙痒明显者可联合抗组胺药（如氯雷他定）或利福平。

　　3. PSC：免疫调节+对症支持

　　免疫抑制：目前尚无证据支持免疫抑制剂（如糖皮质激素）能改善PSC预后，仅推荐用于合并自身免疫性肝炎的患者。

　　并发症处理：反复胆道感染需长期口服抗生素（如环丙沙星），胆管狭窄可行内镜下球囊扩张或支架置入。

　　4. PBC：UDCA为核心的一线治疗

　　UDCA治疗：所有PBC患者均应启动UDCA治疗，剂量同慢性胆管炎。治疗6-12个月后需评估生化应答（ALP下降≥40%或降至正常上限1.5倍以下），无应答者需升级治疗。

　　症状缓解：瘙痒患者可选用考来烯胺（4-16 g/d）或阿片受体拮抗剂（如纳洛酮），疲劳严重者可考虑莫达非尼。

　　三、二线治疗方案：针对难治性病例的突破

　　1. 急性胆管炎：手术干预的时机与方式

　　手术指征：ERCP失败、合并穿孔或脓肿形成、怀疑肿瘤时需行开腹手术。手术方式包括胆总管探查取石、T管引流或胆肠吻合术。

　　术后管理：需持续抗感染治疗7-10天，并监测胆漏、出血等并发症。

　　2. 慢性胆管炎：内镜与手术的联合应用

　　内镜治疗：对于胆管狭窄，内镜下球囊扩张联合支架置入可缓解梗阻，但需每3-6个月重复操作。

　　手术治疗：合并肝硬化门静脉高压者可行肝移植，5年生存率可达80%以上。

　　3. PSC：肝移植的终极选择

　　移植指征：终末期肝病（MELD评分≥15）、复发性细菌性胆管炎或难治性瘙痒。PSC是肝移植的第三大适应症（占10%-15%），术后5年生存率与PBC相当。

　　4. PBC：二线药物的精准选择

　　奥贝胆酸（OCA）：作为FXR激动剂，OCA可显著降低ALP水平（较基线下降≥15%的患者比例达47%），但可能诱发瘙痒（23%-50%）和肝功能异常（1%-3%）。推荐剂量为5-10 mg/d，需密切监测肝功能。

　　PPAR激动剂：

　　贝特类药物：非诺贝特（200 mg/d）联合UDCA可使ALP下降30%-50%，瘙痒缓解率达60%。

　　新型PPAR激动剂：Seladelpar（10 mg/d）在III期试验中使ALP正常化率达30%，瘙痒完全缓解率达48%，且安全性优于OCA。

　　三联疗法：UDCA+OCA+Seladelpar的联合方案正在探索中，初步数据显示其生化应答率可达70%以上。

　　熊去氧胆酸（UDCA）是一种亲水性胆汁酸，通过调节胆汁酸代谢、保护肝细胞、抑制炎症和免疫反应等机制发挥治疗作用。以下是其临床应用的详细解析及补充说明：

　　一、核心适应症及作用机制

　　1. 胆囊胆固醇结石治疗

　　适用人群：

　　胆囊收缩功能正常且结石直径＜1cm的X射线可透性结石（非钙化型）。

　　无法耐受或拒绝手术的患者（如高龄、合并严重基础疾病）。

　　作用机制：

　　UDCA通过降低胆汁中胆固醇饱和度、抑制胆固醇结晶形成，逐步溶解胆固醇结石。

　　疗程与疗效：

　　需连续服用6-24个月，结石溶解率约40%-60%，但停药后复发率较高（约50%）。

　　2. 预防药物性结石

　　高风险药物：

　　长期使用头孢曲松、雌激素（如避孕药）、奥利司他（减肥药）等可能干扰胆汁酸代谢的药物。

　　预防机制：

　　UDCA可补充胆汁酸池，减少胆固醇过饱和状态，从而抑制结石形成。

　　推荐剂量：

　　通常为300-500 mg/d，需与致石药物联用期间持续服用。

　　3. 胆汁淤积性肝病

　　原发性胆汁性胆管炎（PBC）：

　　一线治疗：所有PBC患者均应长期使用UDCA（13-15 mg/kg/d），可显著改善生化指标（如ALP、胆红素）、延缓纤维化进展，并降低肝移植需求。

　　无应答患者：若治疗12个月后ALP未下降≥40%，需联合奥贝胆酸（OCA）或贝特类药物。

　　原发性硬化性胆管炎（PSC）：

　　UDCA对PSC的疗效尚存争议，目前不推荐作为常规治疗，但可用于合并自身免疫性肝炎的患者。

　　其他胆汁淤积性疾病：

　　如妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）、药物性胆汁淤积等，UDCA可缓解瘙痒、改善肝功能。

　　4. 胆汁反流性胃炎

　　作用机制：

　　UDCA通过改变胆汁成分，减少胆汁对胃黏膜的腐蚀性，同时促进胃黏膜修复。

　　疗效：

　　联合质子泵抑制剂（PPI）可显著提高症状缓解率（约70%-80%），优于单用PPI。

　　5. 脂肪泻（回肠切除术后）

　　适用情况：

　　回肠切除术后因胆汁酸吸收障碍导致的脂肪泻。

　　作用机制：

　　UDCA可补充胆汁酸池，促进脂肪乳化与吸收，改善腹泻症状。

　　疗程：

　　需长期服用，剂量根据腹泻严重程度调整（通常250-500 mg/d）。

　　二、特殊人群用药注意事项

　　孕妇及哺乳期女性：

　　PBC患者：UDCA可安全用于妊娠期，且可能降低胎儿不良结局风险。

　　ICP患者：推荐剂量为10-15 mg/kg/d，可显著降低早产率及胎儿窘迫风险。

　　儿童患者：

　　适用于遗传性胆汁淤积症（如Alagille综合征、PFIC），但需根据体重调整剂量（10-20 mg/kg/d）。

　　肝功能不全患者：

　　严重肝硬化（Child-Pugh C级）患者需减量使用，并密切监测肝功能。

　　三、不良反应与禁忌症

　　常见不良反应：

　　轻度腹泻（约10%-15%）、恶心、头痛，通常随用药时间延长自行缓解。

　　严重不良反应：

　　长期高剂量使用可能增加心血管事件风险（如心律失常），但临床证据有限。

　　禁忌症：

　　急性胆囊炎、胆管梗阻、严重肝功能不全（Child-Pugh C级且未接受肝移植评估）。

　　四、药物相互作用

　　铝制剂：

　　UDCA与含铝抗酸药同服可减少吸收，需间隔2小时以上。

　　降胆固醇药物：

　　与考来烯胺（胆酸结合树脂）联用时，需间隔4-6小时，否则可能降低UDCA疗效。

　　免疫抑制剂：

　　UDCA可能增强环孢素的血药浓度，需监测环孢素水平并调整剂量。

点击查看药物详细说明书

　　Obeticholic Acid（奥贝胆酸）可以用来治疗原发性胆管炎（PBC）在没有肝硬化或具有补偿肝硬化的成年人中，但没有门静脉高压的证据。 obeticholic酸可以与ursoxyoxycholic酸（UDCA）在那些对UDCA反应不足的人中，或者是那些无法容忍UDCA的人。

　　尚不清楚服用obeticholic酸是否会改善您的生存机会或改善PBC的症状。

　　Obeticholic酸作用机理涉及在肝脏和肠中激活Farnesoid X受体（FXR）。该受体在调节体内胆汁酸，脂质和葡萄糖的平衡方面起着至关重要的作用。 FXR被Obeticholic酸激活时，有助于减少肝脏的产生，这有助于减轻PBC的关键特征，这有助于减轻胆汁淤积（肝脏中胆汁酸的积累）。

【点击查看埃拉菲布拉诺（Elafibranor）详细说明书】

　　埃拉菲布拉诺（Elafibranor）用于治疗原发性胆管炎（PBC）与对UDCA反应良好的成年人中的ursdeoxycholic酸（UDCA）结合使用，或者单独用于无法忍受UDCA的患者。这是每天服用一次的口服片剂。

　　Elafibranor的品牌名称是Iqirvo。

　　Elafibranor（Iqirvo）于2024年6月10日获得了加速批准名称，获得了FDA批准。

　　Elafibranor（Iqirvo）是PPAR-ALPHA和PPAR-DELTA受体的双重激动剂。这些受体有助于调节脂质和葡萄糖代谢，线粒体脂肪酸代谢和氧化应激。 Elafibranor通过激活这些受体，减少炎症，改善胆汁酸代谢以及降低PBC患者的胆汁酸毒性来起作用。

　　临床试验报告说，接受Elafibranor治疗的患者在治疗后4周内的平均ALP降低了更大的降低，这通常在第52周之前维持。

【点击查看司拉德帕Seladelpar详细说明书】

　　司拉德帕Seladelpar用于治疗原发性胆管炎（PBC）在成年人中与对UDCA反应良好的成年人中的ursdexyoxycholic（UDCA）结合使用，或者单独用于无法忍受UDCA的患者。这是每天进行一次口腔胶囊。

　　Seladelpar不适用于患有晚期肝病的患者（肝硬化代偿症）。

　　Seladelpar通过激活控制关键代谢和肝病途径的特定受体的作品参与胆汁酸合成，炎症和纤维化，以及脂质代谢，储存和运输。这可以减少胆汁酸的产生，并有助于抵消PBC患者胆汁酸引起的肝损害。尚不清楚它是否改善了生存或防止肝脏代表性。 Seladelpar属于称为过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR） - 戴尔塔激动剂的药物类别。

　　Seladelpar于2024年8月14日获得了FDA的批准，该品牌名为：Livdelzi。