米利珠单抗Mirikizumab调控IL-23通路在炎症性肠病中的实践与感染警示

　　米利珠单抗（Mirikizumab）作为全球首个靶向IL-23 p19亚基的生物制剂，于2025年1月获美国FDA批准用于中重度活动性克罗恩病（CD）治疗，其核心机制在于通过阻断IL-23介导的炎症信号通路，抑制Th17细胞活化，从而减少促炎细胞因子（如IL-17、IL-22）的释放。这一突破性疗法为炎症性肠病（IBD）患者提供了新的治疗选择，但其感染风险及长期安全性仍需严格监测。

　　临床实践：从诱导缓解到长期维持

　　在III期VIVID-1研究中，米利珠单抗展现了显著的疗效优势。治疗52周时，53%的CD患者达到临床缓解（CDAI<150），显著高于安慰剂组的36%；内镜应答率达46%，黏膜愈合率达39.6%。对于TNF抑制剂或整合素受体拮抗剂治疗失败的患者，米利珠单抗组的第52周临床缓解率仍达45.4%，凸显其对难治性患者的有效性。

　　长期随访数据显示，初始治疗有效的患者中，87%在第5年维持临床缓解，72%持续内镜缓解，且无新增肠道狭窄或瘘管。组织学缓解率在第5年达58.2%，显著优于活性对照药乌司奴单抗（48.8%）。这些数据支持米利珠单抗作为CD长期维持治疗的一线选择。

　　在溃疡性结肠炎（UC）领域，LUCENT系列研究进一步验证了其疗效。III期LUCENT-1研究显示，治疗12周时，24.2%的UC患者达到临床缓解，内镜缓解率达36.6%；维持治疗52周时，临床缓解率提升至49.9%，内镜缓解率达58.6%。值得注意的是，米利珠单抗对UC核心症状——肠道急迫（Bowel Urgency, BU）的改善具有跨基线普适性，即使未达到其他临床终点，78%的非临床缓解者仍报告BU评分降低，且1-2分的微小改善即与生活质量提升显著相关。

　　感染警示：风险分层与动态监测

　　尽管疗效显著，米利珠单抗的感染风险仍需警惕。LUCENT系列研究显示，其严重感染发生率（2.1%）显著高于安慰剂组（0.9%），主要包括肺炎（0.8%）、脓肿（0.5%）和尿路感染（0.3%）。15例患者出现机会性感染，包括口腔念珠菌病（0.7%）、带状疱疹（0.5%）和肺孢子菌肺炎（0.1%），甚至1例患者出现结核再激活。

　　感染风险与剂量、合并用药及基础疾病密切相关。每4周给药组的感染率（42.3%）显著高于每8周组（31.7%）；联合使用皮质类固醇者感染风险增加2.3倍；糖尿病或慢性肺病患者感染风险增加1.8倍。此外，IL-23抑制剂可能抑制结核特异性T细胞反应，增加潜伏结核再激活风险。

　　感染管理：多学科协作与预防性措施

　　为降低感染风险，治疗前需完成系统筛查：第一步，询问咳嗽、发热、盗汗等结核症状；第二步，胸部X线或CT排除活动性结核；第三步，进行结核菌素皮肤试验（TST）或γ-干扰素释放试验（IGRA），痰涂片/培养（疑似活动性结核者）；第四步，对TST≥10mm或IGRA阳性者，需接受异烟肼（300mg/日）或利福平（600mg/日）治疗3-9个月。治疗期间每6个月重复TST/IGRA检测，若出现阳性转化需立即暂停治疗并启动抗结核治疗。

　　预防性措施包括：治疗前完成流感疫苗、肺炎球菌疫苗及带状疱疹疫苗接种；避免接触活禽、佩戴口罩、定期手卫生。若发生细菌感染，优先选择覆盖革兰氏阴性菌的抗生素（如头孢曲松+多西环素）；若发生结核再激活，暂停米利珠单抗，启动四联抗结核治疗（HRZE方案）；若发生机会性感染（如肺孢子菌肺炎），暂停治疗直至感染控制，并评估是否重启治疗。

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