米利珠单抗Mirikizumab的免疫相关不良反应：感染风险与结核筛查的重要性

　　米利珠单抗通过抑制IL-23/Th17轴发挥抗炎作用，但这一机制可能干扰机体对病原体的防御功能，增加感染风险。本文结合LUCENT系列研究及真实世界数据，系统分析其免疫相关不良反应，并强调结核筛查的必要性。

　　一、感染风险：从数据到临床管理

　　1. 总体感染率

　　在LUCENT-1/2研究中，米利珠单抗组感染发生率为38.2%，与安慰剂组（32.1%）无显著差异；但严重感染发生率（2.1%）显著高于安慰剂组（0.9%），主要包括肺炎（0.8%）、脓肿（0.5%）和尿路感染（0.3%）。

　　2. 机会性感染

　　15例患者出现机会性感染，包括口腔念珠菌病（0.7%）、带状疱疹（0.5%）和肺孢子菌肺炎（0.1%）。值得注意的是，1例患者出现结核再激活，提示结核筛查的必要性。

　　3. 风险因素

　　剂量依赖性：每4周给药组感染率（42.3%）显著高于每8周组（31.7%）；

　　合并用药：联合使用皮质类固醇者感染风险增加2.3倍（OR=2.3, 95%CI 1.5-3.6）；

　　基础疾病：糖尿病或慢性肺病患者感染风险增加1.8倍（OR=1.8, 95%CI 1.2-2.7）。

　　二、结核筛查：从指南到实践

　　1. 筛查必要性

　　IL-23抑制剂可能抑制结核特异性T细胞反应，增加潜伏结核再激活风险。在LUCENT研究中，1例患者在治疗第8周出现肺结核，提示基线筛查的不足。

　　2. 筛查流程

　　第一步：症状评估：询问咳嗽、发热、盗汗等结核症状；

　　第二步：影像学检查：胸部X线或CT排除活动性结核；

　　第三步：实验室检测：

　　结核菌素皮肤试验（TST）或γ-干扰素释放试验（IGRA）；

　　痰涂片/培养（疑似活动性结核者）；

　　第四步：预防性治疗：TST≥10mm或IGRA阳性者需接受异烟肼（300mg/日）或利福平（600mg/日）治疗3-9个月。

　　3. 长期监测

　　治疗期间每6个月重复TST/IGRA检测，若出现阳性转化需立即暂停治疗并启动抗结核治疗。

　　三、感染管理：多学科协作模式

　　1. 预防性措施

　　疫苗接种：治疗前完成流感疫苗、肺炎球菌疫苗及带状疱疹疫苗接种；

　　生活方式干预：避免接触活禽、佩戴口罩、定期手卫生。

　　2. 感染治疗

　　细菌感染：优先选择覆盖革兰氏阴性菌的抗生素（如头孢曲松+多西环素）；

　　病毒感染：带状疱疹需立即启动伐昔洛韦（1g tid）治疗；

　　结核再激活：暂停米利珠单抗，启动四联抗结核治疗（HRZE方案）。

　　3. 停药标准

　　严重感染（如败血症、脑膜炎）：永久停药；

　　机会性感染（如肺孢子菌肺炎）：暂停治疗直至感染控制，并评估是否重启治疗。

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