仑伐替尼治疗肝癌的疗效及副作用，何时该停药？乐伐替尼用法副作用说明

　　仑伐替尼，又叫乐伐替尼，研发代号E7080。乐伐替尼治疗肝癌的疗效和不良反应是患者最最关注的两个方面。

　　1、高血压

　　肝癌（REFLECT研究，8mg 或 12mg，每日一次）高血压发生比例45%，从用药到出现高血压的中位时间为26天，3级高血压发生比例为24%，4级高血压未有报道。

　　2、蛋白尿

　　肝癌（REFLECT研究，8mg 或 12mg，每日一次）蛋白尿发生比例26%，3级蛋白尿发生比例为6%。

　　以肝癌为例，从用药至蛋白尿出现的中位时间为6.1周。大多数病例在暂停给药或减量后恢复，其中需要暂停给药的患者为6.9%，需要减量的患者为2.5%。0.6%的患者由于蛋白尿永久性停药。尿蛋白≥2g/24h，建议暂停仑伐替尼治疗，缓解至低于2g/24h，可考虑减量并恢复仑伐替尼治疗。

　　3、腹泻

　　在肝癌（REFLECT研究，8mg 或 12mg，每日一次）中，共计737人，发生腹泻的比例为49%，其中3级腹泻占比6%。

　　如果发生了3级腹泻，需暂停用药，经治疗缓解至0-1级或基线时可以考虑减量并恢复仑伐替尼治疗。如果发生了4级腹泻，则永久停药。

　　腹泻症状较轻时，可给予蒙脱石散剂（思密达）、洛哌丁胺（易蒙停），同时对症治疗，用口服补液盐（ORS）预防和纠正脱水、补充电解质，口服维生素。

　　4、肝脏毒性

　　在肝细胞癌III期临床试验中， 最常报告的肝脏毒性不良反应为血胆红素升高（14.9%）、天门冬氨酸氨基转移酶升高（13.7%）、丙氨酸氨基转移酶升高（11.1%）、低白蛋白血症（9.2%）、肝性脑病（8.0%）、γ-谷氨酰转移酶升高（7.8%）和血碱性磷酸酶升高（6.7%）。

　　从用药至出现肝脏毒性不良反应的中位时间为6.4周。26.1%的仑伐替尼治疗患者发生了≥3级的肝脏毒性反应。3.6%的患者发生肝衰竭（包括12例患者的致命性事件）（所有均≥3级）。8.4%的患者发生肝性脑病(包括4例患者中的致命性事件)(5.5%的患者≥3级)。仑伐替尼组肝脏毒性事件导致了17例死亡（3.6%），索拉非尼组中有4例死亡（0.8%）。分别在12.2%和7.4%的仑伐替尼治疗患者中，发生导致暂停给药和减量的肝脏毒性不良反应。在5.5%的患者中，发生导致永久停药的肝脏毒性不良反应。

　　如果发生了3级肝脏毒性，需暂停用药，经治疗缓解至0-1级或基线时可以考虑减量并恢复仑伐替尼治疗。如果发生了4级肝脏毒性，则永久停药。

　　在入组肝细胞癌临床研究的患者中，对于轻度肝功能不全患者（Child-Pugh A），无需根据肝功能调整剂量，目前在中度肝功能不全患者（Child-Pugh B）的研究数据有限，轻中度肝功能不全患者需在医生指导下慎用本品并严密监测肝功能。尚无重度肝功能不全（Child-Pugh C）患者的研究数据，重度肝功能不全患者不建议服用本品。

　　5、肾衰竭和肾功能不全

　　肝癌（REFLECT研究，8mg 或 12mg，每日一次）肾功能损害发生比例：7%，≥3级肾功能损害（肾衰竭）发生比例为2%（含1例致死事件）。

　　对于轻度或中度肾功能不全患者，无需根据肾功能调整剂量。目前尚无重度肾功能不全患者的研究数据，重度肾功能不全患者不建议服用仑伐替尼。

　　6、心脏功能障碍

　　在肝细胞癌III期临床试验中，0.6%的仑伐替尼治疗患者发生了心脏功能障碍（包括充血性心力衰竭、心源性休克和心肺衰竭）（0.4%为≥3级）。

　　如果发生了3级心脏功能障碍，需暂停用药，经治疗缓解至0-1级或基线时可以考虑减量并恢复仑伐替尼治疗。如果发生了4级心脏功能障碍，则永久停药。

　　7、可逆性后部脑病综合征（PRES ）/可逆性后部白质脑病综合征（RPLS）

　　在肝细胞癌III期临床试验中，仑伐替尼治疗组发生了1例PRES事件（2级）。

　　PRES 是一种神经系统疾病，表现为头痛、癫痫发作、嗜睡、意识模糊、精神功能改变、失明和其他视力或神经系统紊乱。可能存在轻度至重度高血压。有必要进行磁共振成像以确定PRES 的诊断。应采取适当措施控制血压。有PRES 体征或症状的患者可能有必要暂停给药、调整剂量或停药。

　　8、动脉血栓栓塞

　　在肝细胞癌III期试验中，2.3%的仑伐替尼治疗患者出现了动脉血栓栓塞事件。有10例（0.45%）动脉血栓栓塞患者（5例心肌梗死，5例脑血管事件）产生致命性结局。

　　尚未有在过去6 个月内发生过动脉血栓栓塞的患者中进行仑伐替尼研究，因此此类患者应谨慎用药。应根据个体患者的获益/风险评估，采取治疗决定。动脉血栓事件后应永久停用仑伐替尼。

　　9、出血

　　在肝细胞癌III期临床试验中，24.6%的患者报告了出血，其中5.0%为≥3级。3级反应的发生率为3.4%，4级反应的发生率为0.2%，7例患者（1.5%）发生5级反应，包括脑出血、上消化道出血、肠出血和肿瘤出血。从用药至出血首次发生的中位时间为11.9周。由于出血事件，3.2%的患者发生给药暂停，0.8%的患者发生减量，1.7%的患者发生停药。

　　由于仑伐替尼治疗后有肿瘤皱缩/坏死相关重度出血的潜在风险，因此应考虑大血管（如颈动脉）的肿瘤侵袭/浸润程度。一些出血病例继发于肿瘤收缩和瘘形成，例如气管食管瘘。一些有或无脑转移的患者中已经报告了致死性颅内出血病例。也报告了除脑以外部位的出血（例如气管、腹内、肺）。报告了1 名HCC 患者发生1 例肝脏肿瘤出血致命病例。肝硬化患者中食管静脉类曲张的筛查和随后治疗应在开始使用仑伐替尼治疗前按照标准治疗进行。

　　如果发生了3级出血事件，需暂停用药，经治疗缓解至0-1级时可以考虑减量并恢复仑伐替尼治疗。如果发生了4级出血事件，则永久停药。

　　10、胃肠穿孔和瘘管形成

　　在肝细胞癌III期临床试验中，1.9%的仑伐替尼治疗患者报告了胃肠穿孔或胃肠瘘事件。

　　大多数情况下，胃肠穿孔和胃肠瘘发生于有风险因素的患者中，例如既往接受过手术或放疗的患者。

　　如果发生了3级胃肠穿孔或胃肠瘘事件，需暂停用药，经治疗缓解至0-1级或基线时可以考虑减量并恢复仑伐替尼治疗。如果发生了4级胃肠穿孔或胃肠瘘事件，则永久停药。

　　11、非胃肠瘘

　　仑伐替尼用药与瘘病例相关，包括导致死亡的反应。在各种适应症中都观察到涉及胃或肠道以外的身体部位的瘘。在治疗期间的不同时间点报告了该反应，范围从仑伐替尼开始治疗后2周到大于1年，中位延迟约3个月。

　　12、QT间期延长

　　肝癌（REFLECT研究，8mg 或 12mg，每日一次）试验中，8%的仑伐替尼治疗患者报告了QT/QTc间期延长。QTcF间期延长大于500 ms的发生率为2%。

　　应当监测所有患者的心电图, 并特别关注有先天性长QT 综合征、充血性心力衰竭、缓慢型心律失常的患者，以及接受已知延长QT间期的药物包括Ia和III 类抗心律失常药的患者。

　　电解质紊乱（例如低钾血症、低钙血症或低镁血症）可增加QT 间期延长的风险，因此在开始治疗之前应对所有患者的电解质异常进行监测和纠正。治疗期间应考虑定期监测心电图和电解质（镁、钾和钙）。应至少每月监测血钙水平，并在仑伐替尼治疗期间根据需要更换钙剂。应根据严重程度、是否存在心电图变化和低钙血症的持续性按需进行仑伐替尼的给药暂停或剂量调整。

　　若QT间期延长大于500 ms，则应暂停仑伐替尼。当QTc间期延长缓解至≤480 ms或基线时，应以减小的剂量重新开始仑伐替尼治疗。

　　13、低钙血症

　　肝癌（REFLECT研究，8mg 或 12mg，每日一次）试验中，0.8%的仑伐替尼治疗患者报告了3级低钙血症。

　　在肝细胞癌III期临床试验中，1.1%的患者报告了低钙血症，其中0.4%为3级反应。1例患者（0.2%）由于低钙血症暂停给药，未发生减量或停药。

　　14、血促甲状腺激素 (TSH) 升高或减退

　　肝癌（REFLECT研究，8mg 或 12mg，每日一次）试验中，21%的仑伐替尼治疗患者报告了1-2级甲状腺功能减退。

　　在肝细胞癌III期临床试验中，89.6%的患者具有小于正常基线上限的TSH水平。在69.6%的仑伐替尼治疗患者中观察到TSH水平高于基线正常上限。

　　在仑伐替尼治疗开始前及治疗期间定期监测甲状腺功能。甲状腺功能减退症应根据标准医学实践进行治疗，以维持甲状腺功能正常。仑伐替尼会损害外源性甲状腺抑制。应定期监测促甲状腺激素（TSH）水平，并根据患者的治疗目标调整甲状腺激素给药以达到适当的TSH 水平。

　　15、伤口愈合并发症

　　在接受仑伐替尼治疗的患者中已有伤口愈合延迟的报告。接受大型外科手术的患者应考虑暂停仑伐替尼治疗。应基于对伤口愈合良好的临床判断，以决定是否在大型外科手术后重新使用仑伐替尼。

　　孟加拉碧康制药公司生产的乐伐替尼仿制药——Lenvanix是已上市并向全球发售。由于无需支付巨额专利费，Lenvanix价格十分亲民。对众多的普通家庭患者来说，无疑是一个重磅福音，也解决了少部分患者不符合报销条件的问题。

　　碧康制药是孟加拉大型制药企业之一，它是唯一执行欧盟技术规范的制药公司，产品符合欧洲药典和美国药典标准，因此有资格面向全球销售。

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