一例多发性骨髓瘤患者使用马法兰后出现严重骨髓抑制的病例分析

　　患者基本信息

　　患者李某，女，58岁，因大量蛋白尿于外院诊断为多发性骨髓瘤（MM）λ型，DS分期II期，ISS I期A亚型。既往体健，无其他重大疾病史。

　　治疗经过

　　2016年5月至2017年3月，患者接受VCAD（硼替佐米+环磷酰胺+阿霉素+地塞米松）方案化疗9个疗程，病情评估为完全缓解。2017年3月21日，为行自体造血干细胞移植入住我院。入院后完善相关检查，评估无移植禁忌，2017年4月21日给予大剂量马法兰预处理，剂量为200mg/m²（d - 3，- 2，静点）。

　　预处理后第2天，患者出现严重胃肠道反应，持续约10天好转。+6d感心悸，心电图示窦速，偶发房早，予酒石酸美托洛尔口服后好转。+9d再发心悸，心电图示阵发性房颤、房扑，再次予酒石酸美托洛尔口服效果不佳，+15d因血压偏低予口服胺碘酮0.2g/日，3天后症状及心电图好转。+18d突发胸闷、气短，继之阿斯发作，心电监护示房颤伴长RR间歇，心率快慢交替，此后频繁阿斯发作，予阿托品、异丙肾上腺素治疗效果不佳。+19d安置临时起搏器。

　　起搏器置入3天后复查Holter示：阵发性房颤、房扑数百阵，均持续时间较短；阵发性窦性停搏，见于房颤终止后，伴大于2秒的RR长间歇13阵，最长RR 4.1s；部分时间见交界性逸搏、交界性逸搏心律及逸搏夺获；部分时间见心室起搏，心室间歇性起搏功能不良；频发房早（3917个），部分二、三联律；偶发室早（57个）。+28d（临时起搏器置入第9d），因患者仍有RR长间歇，频发心律失常，多次请心内科会诊，诊断为病态窦房结综合征、阵发性房颤、房扑、阵发性窦停搏、心源性晕厥，有心脏停搏导致死亡的风险，行双腔埋藏式永久起搏器植入（起搏心率60次/分）。

　　病例分析

　　马法兰是最容易引起室上速（SVT）的化疗药物，发生率达11%，其具体机制不清，高危因素有高龄（>60岁）、房颤病史、左房大、肌酐升高、低血钾等。该患者虽无明确高危因素，但大剂量马法兰治疗后仍出现严重骨髓抑制及心律失常等不良反应。此外，该患在移植前多次接受了含硼替佐米、蒽环类药物、环磷酰胺和沙利度胺的治疗，这些药物均有心脏毒性，但从心律失常发生的时间分析，考虑为大剂量马法兰的心脏毒性所致。这提示临床在使用马法兰时，应密切监测患者的血常规、心电图等指标，及时发现并处理不良反应。

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