阿可替尼 Acalabrutinib 的出血风险警示及围手术期用药管理指南

　　出血是BTK抑制剂治疗中需重点关注的不良反应，阿可替尼虽因高选择性显著降低了出血风险，但仍需严格管理以保障患者安全。本文结合临床数据与指南推荐，系统阐述阿可替尼的出血风险特征及围手术期用药规范。

　　出血风险特征：从发生率到严重程度的分层解析

　　阿可替尼的出血风险显著低于第一代BTK抑制剂。在ACE-LY-004研究中，≥3级出血发生率仅为1%，而伊布替尼在类似人群中发生率达5%。常见出血事件包括鼻出血、瘀斑、牙龈出血等，多为1-2级，严重出血（如颅内出血、消化道大出血）极为罕见。然而，特定人群风险仍需警惕：

　　合并抗凝/抗血小板药物：阿可替尼与华法林、阿司匹林等药物联用时，出血风险显著升高。例如，在CLL患者中，联用抗凝药者≥3级出血发生率达8%，而单用阿可替尼者仅为1%。

　　围手术期患者：手术操作可能破坏血管完整性，叠加阿可替尼的抗血小板效应，增加术后出血风险。研究显示，围手术期继续使用BTK抑制剂的患者，术后出血发生率较停药者高3倍。

　　血小板减少症患者：阿可替尼可能引起轻度血小板减少（发生率约20%），若患者基线血小板计数低于50×10⁹/L，出血风险将进一步增加。

　　围手术期用药管理：从术前评估到术后监测的全流程规范

　　为最大限度降低出血风险，围手术期阿可替尼用药需遵循以下原则：

　　术前评估与停药时机：

　　低风险手术（如皮肤活检、口腔手术）：若患者血小板计数正常且无其他出血风险因素，可继续使用阿可替尼。

　　高风险手术（如内脏穿刺、骨科手术）：建议术前停药3-7天，具体时长需根据手术类型和患者凝血功能调整。例如，心脏手术需停药至少5个半衰期（阿可替尼半衰期约1小时，但BTK抑制效应可持续24小时以上），以确保药物完全清除。

　　术中管理：

　　避免使用肝素等抗凝药物，优先选择局部止血措施（如电凝、止血材料）。

　　术中监测凝血功能（如活化凝血时间、血小板计数），及时纠正异常。

　　术后重启用药：

　　无出血并发症：术后24-48小时可重启阿可替尼，但需密切监测出血迹象。

　　发生出血：暂停用药直至出血完全停止，并评估是否需调整剂量或联用止血药物（如氨甲环酸）。

　　出血事件的预防与处理：从风险分层到干预措施

　　风险分层：根据患者年龄、合并症、用药史等因素，将出血风险分为低、中、高三级。例如，年龄＞75岁、联用抗凝药、血小板计数＜100×10⁹/L者为高危人群，需加强监测。

　　预防措施：

　　避免联用抗凝/抗血小板药物，必要时替换为低出血风险药物（如直接口服抗凝药DOACs替代华法林）。

　　定期监测血常规和凝血功能，建议每1-3个月复查一次。

　　教育患者识别出血症状（如鼻出血、黑便、血尿），并立即报告。

　　处理流程：

　　1-2级出血：局部压迫止血，暂停阿可替尼1-2天，症状缓解后恢复用药。

　　≥3级出血：立即停药并住院治疗，给予输血、止血药物等支持治疗，必要时请血液科会诊。

　　特殊人群管理：从老年患者到肾功能不全者的个体化方案

　　老年患者：因合并症多、用药复杂，出血风险更高。建议优先选择单药治疗，避免联用抗凝药，并加强监测。

　　肾功能不全者：阿可替尼经肾脏排泄比例低，轻度肾功能不全（CrCl≥30mL/min）无需调整剂量；重度肾功能不全者需谨慎使用，并密切监测出血和感染风险。

　　肝功能不全者：阿可替尼主要经肝脏代谢，肝功能不全者需减量使用，并避免联用其他肝毒性药物。

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