尼洛替尼治疗CML的最佳停药时机：MR4.5持续多久可考虑？

　　随着CML治疗进入“功能性治愈”时代，停药试验（TFR）成为研究热点。尼洛替尼作为二代TKI，其停药成功率显著高于伊马替尼，但MR4.5（BCR-ABL1 IS≤0.0032%）的持续时间是决定停药安全性的核心因素。

　　一、MR4.5持续时间的临床证据

　　ENESTfreedom研究：纳入190例一线尼洛替尼治疗≥2年且达到MR4.5的患者，巩固治疗52周后停药。结果显示，48周TFR率为51.6%，5年TFR率为48.2%。进一步分析发现，MR4.5持续≥2年的患者TFR率显著高于<2年者（54% vs. 32%）。

　　GIMEMA研究：对73例新诊断CML-CP患者进行中位10年随访，发现尼洛替尼治疗时间>4年且MR4.5持续>2年的患者中，32.8%成功停药，而治疗时间<3年者停药成功率仅12%。

　　Sokal风险分层影响：低风险患者（5年TFR率50.8%）的停药成功率显著高于高风险患者（27.6%），但MR4.5持续时间的权重在所有风险组中均占主导地位。

　　二、停药后的监测与重启治疗

　　监测频率：停药后前3个月每月检测1次BCR-ABL1转录本，之后每3个月1次；若丧失MMR（BCR-ABL1 IS>0.1%），需在5周内重启治疗。

　　重启疗效：ENESTfreedom研究中，91例因丧失MMR重启治疗的患者中，98.9%重新获得MMR，92.3%重新获得MR4.5，且中位恢复时间为8周。

　　长期安全性：停药后心血管事件发生率较治疗期降低60%，提示停药可显著减少长期毒性。

　　三、个体化停药决策框架

　　核心条件：

　　一线尼洛替尼治疗≥3年；

　　MR4.5持续≥2年；

　　Sokal低风险或中风险；

　　无心血管疾病、糖尿病或胰腺炎病史。

　　动态评估：每6个月进行多参数评估，包括BCR-ABL1动力学、Sokal评分更新及合并症管理。

　　患者意愿：充分沟通停药风险与获益，确保患者理解需终身监测的承诺。

　　尼洛替尼治疗CML的停药决策需以MR4.5持续≥2年为核心，结合Sokal风险分层及合并症管理。对于满足条件的患者，停药可实现长期无治疗缓解，同时显著降低治疗相关毒性。

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