奥贝胆酸Obeticholic剂量优化：从5mg到10mg，哪些患者需要调整？

　　奥贝胆酸的剂量调整需平衡疗效与安全性，其核心依据包括肝功能分级、生化应答及副作用耐受性。

　　剂量调整的决策框架

　　1. 初始剂量选择

　　非肝硬化/Child-Pugh A级：5mg/d起始，3个月后评估ALP和总胆红素。若ALP降幅<15%或总胆红素升高，且无严重瘙痒/腹泻，可增至10mg/d。

　　Child-Pugh B/C级或失代偿史：5mg/周起始，每3个月评估肝功能。若耐受良好且ALP未达标，可逐步增至5mg/2次/周（间隔≥3天），最大剂量10mg/2次/周。

　　2. 剂量调整的临床证据

　　POISE试验亚组分析：在UDCA应答不佳的PBC患者中，5mg/d组12个月ALP降幅为120U/L，10mg/d组为161U/L（p=0.02），但10mg/d组瘙痒发生率高23%。

　　RECAPITULATE真实世界研究：剂量调整患者（从5mg/d增至10mg/d）的3年肝硬化进展率（12%）显著低于未调整组（28%），但需密切监测肝酶（ALT/AST每2周检测1次）。

　　需调整剂量的高风险人群

　　生化应答不足者

　　定义：治疗3个月后ALP≥1.67×ULN或总胆红素>ULN。

　　调整策略：非肝硬化患者可直接增至10mg/d；肝硬化患者需先排除失代偿（如腹水、肝性脑病），再逐步增量。

　　瘙痒耐受良好者

　　若瘙痒VAS评分≤6且未影响睡眠/日常活动，可尝试增量。但需预先开具抗组胺药（如羟嗪25mg prn）以备急需。

　　合并代谢综合征者

　　肥胖（BMI≥30）或糖尿病患者的奥贝胆酸暴露量增加20%-30%，建议从5mg/d起始，并加强血脂监测（每6周检测LDL-C）。

　　剂量调整的禁忌与监测

　　绝对禁忌：完全性胆道梗阻、失代偿性肝硬化（Child-Pugh C级且INR>1.8）、妊娠期（FXR激活可能致胎儿畸形）。

　　监测指标：增量后每2周检测ALT/AST、总胆红素、ALP；每3个月检测血脂、凝血功能；每年1次肝脏弹性成像（LSM）评估纤维化进展。

　　案例：一名52岁女性PBC患者（Child-Pugh A级），UDCA治疗1年后ALP仍为220U/L（ULN=120U/L）。初始奥贝胆酸5mg/d治疗3个月后，ALP降至180U/L，瘙痒VAS评分4分。增量至10mg/d后6个月，ALP进一步降至140U/L，瘙痒未加重，LSM值从8.2kPa降至7.0kPa，提示剂量调整有效且安全。

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