晚期胃癌如何选择免疫疗法药物？

　　最近，PD1抑制剂keytruda和opdivo相继在美国和日本被批准用于晚期胃癌。两个药物批准使用的适应症表述有所不同：

　　Keytruda：

　　复发性局部晚期或转移性胃癌/胃食管结合部腺癌，且肿瘤表达PDL1阳性的患者（CPS评分≥1%）（美国）

　　Opdivo：

　　化疗后进展的不可切除性晚期或复发性胃癌（日本）

　　那么，问题来了，晚期胃癌患者，到底该怎么选取哪种PD1药物呢？今天的文章，就来简单回答这个问题。

　　注1：

　　下列分析数据来源为

　　Keytruda：II期KEYNOTE-059研究

　　Opdivo：III期ATTRACTION-02研究 （日本）CheckMate032研究（美国研究、非opdivo获批胃癌适应症依据）

　　注2：

　　数据为各独立试验的非平衡对比数据，仅供参考。

　　一、有MSI-H（微卫星不稳定性高）的患者，建议选择keytruda。

　　依据：

　　KEYNOTE-059研究中7位有MSI-H（微卫星不稳定性高）的患者，ORR达到57.1%，CR达到14.3%，DCR为71.4%。而非MSI-H（n=167）的患者，则对比明显：ORR仅为9%，CR为2.4%，DCR为22.2%。显然，MSI-H患者，keytruda疗效非常显著。

　　Opdivo研究中无此项亚组分析。

　　二、PDL1阳性（CPS>=1%）患者，建议选择keytruda。

　　依据：

　　根据ESMO2017更新的数据，在接受K药作为3~4线治疗的整体人群ORR为12%，PDL1阳性ORR为16%，显著好于PDL1阴性的6%。

　　O药组疗效与PDL1表达不相关。nivolumab单药组ORR 12%，与keytruda用于非选择人群相当，低于PDL1阳性组患者。

　　三、PDL1阴性人群：建议选择opdivo

　　依据见第二条，O药组疗效与PDL1表达不相关。nivolumab单药组ORR 12%，keytruda对于PDL1阴性ORR为6%。显然，此时选择opdivo更合适。

　　四、未检测/无法检测PDL1，opdivo或者keytruda二选一

　　依据：

　　无检测，无区分！

　　不考虑疗效，药物经济学上，keytruda略胜一筹。简单来说就是keytruda更便宜一点（按照官方建议用法计算）

　　五、什么时候用合适？越早越好

　　依据：

　　Keytruda数据，接受过2线治疗的患者ORR为16.4%，中位总生存期5.6个月，12个月总生存期比率为23.4%；接受了3线治疗的患者ORR为13.4%，CR为3%；接受了4线及以上治疗的患者ORR则下降到了6.4%%，CR为1.6%。

　　由此可见，更早使用PD1，有可能获益更大！

　　六、如何提高疗效？联合ipilimumab

　　依据：

　　CheckMate032研究中，共入组160例患者，分为3组：nivolumab 3 mg/kg(59例)，nivolumab 1 mg/kg+ipilimumab3 mg/kg（49例）和nivolumab 3 mg/kg+ipilimumab1 mg/kg（52例），三组患者的基线特征均衡。值得注意的是，3线或以上治疗的患者比例，3组分别为49%，46%和38%。nivolumab单药组ORR 12%，NIVO1+IPI3组最高，ORR为24%。所以，如何联合使用ipilimumab是有讲究的。

　　Keytruda没有联合ipilimumab使用的相关临床试验。依据黑色素瘤的经验，有可能keytruda联合ipilimumab有意外惊喜！

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