靶向治疗与非小细胞肺癌的治疗进展

　　肺癌是全球范围内发病率居于首位的恶性肿瘤，因确诊时多数患者的分期较晚，因此总体5年生存率仅仅约14%。随着现代医学的迅猛发展，非小细胞肺癌的诊断和治疗已经进入了“精准医学”时代。顾名思义，即精确的诊断，准确的治疗。它是以肿瘤基因检测为基础，结合突变状态，给予靶向药物的治疗。肿瘤分子诊断的发展及靶向药物的广泛应用，为晚期非小细胞肺癌患者带来了希望。

　　众所周知，癌症的治疗不但要重注药物的疗效，同时应兼顾患者的生活质量。肺癌靶向药物因其疗效确切，副作用小的特点得到了广泛的应用。临床实践表明，靶向药物的应用作为有基因突变的晚期非小细胞肺癌患者的一线治疗方案，使患者得到更长的生存和更好的预后。

　　下面，我们将围绕“精准治疗”的临床意义，为您阐释晚期非小细胞肺癌患者的最佳诊疗方案。分为以下两方面的内容。

　　| 一 、基因检测篇

　　在身体和医学条件允许的情况下，所有晚期非小细胞肺癌患者，均应进行EGFR，ALK等的检测，以明辨突变状态，进而指导下一步的治疗方案。手术切除和气管镜等获取的组织标本是最常见的用于检测的标本类型。其次，细胞学标本（如恶性胸水），也同样具有较高的可信性。对于难以获取上述标本的患者，可以通过血液ctDNA的检测，提示基因突变的状态。

　　在亚洲裔的非小细胞肺腺癌患者中，约有一半的人存在EGFR基因突变。它常见的类型有：19外显子的缺失、18及21外显子的单核苷酸的替换突变、20外显子的复制突变。上述突变的非小细胞肺癌患者可不同程度地从以吉非替尼（易瑞沙）、特罗凯、凯美纳为代表的小分子酪氨酸激酶抑制剂EGFR-TKIs的治疗中获益。20外显子的T790m突变与获得性耐药相关，可应用第三代靶向药物AZD9291进行治疗。

　　ALK突变发生率，为3%-7%。常见于EGFR阴性的患者中。

　　对于EGFR和ALK均为阴性的患者，可考虑进一步对ROS-1、MET、HER2等等进行检测。

　　这样，在精准治疗中，我们就找到了治疗所对应的“靶点”。

　　如今，提高基因检测的送检率和检测质量是我们共同面对的问题。

　　| 二、 靶向治疗篇

　　什么是靶向治疗呢？我们可以想象，就是有针对性的“瞄准”一个靶点。在肿瘤治疗中，它通常是指针对特定的癌细胞、或者癌细胞的某一种蛋白、某一种分子进行治疗，而不累及正常的组织及器官。与靶向治疗相对应的为全身治疗，如化疗。肺癌化学药物治疗的有效率依然偏低，以往依照临床经验选择化疗药物，不少肺癌病人并没从中获得临床获益。现根据基因检测的结果再决定应用哪一种化疗药物或分子靶向治疗药物，使得肺癌的个体化治疗成为可能。既然在之前的基因检测中，我们明确了突变状态和肿瘤的“靶点”，那其实接下来的“打靶”就变得简单多了。一般来说，在身体耐受的情况下，有EGFR基因突变的非小细胞肺癌患者，可尝试使用口服EGFR-TKIs药物进行治疗。与传统的化疗相比，它能够结合已经明确的致癌位点，使肿瘤细胞特异性的死亡，而不会波及人体的正常组织细胞，提高客观缓解率的同时大幅降低副作用。 这里需要指出的是，不同的基因突变类型，所对应的靶向治疗方案亦有所不同。好比在打靶中，射杀不同靶位的猎物，我们需选用不同的弓箭来配合一样。

　　晚期EGFR突变的非小细胞肺癌患者的一线治疗：指南推荐口服第一代EGFR-TKIs，如吉非替尼（易瑞沙），厄洛替尼，凯美纳。

　　晚期ALK阳性的非小细胞肺癌患者，指南推荐可应用克唑替尼作为一线方案。

　　真对第一代靶向药物耐药的患者，鼓励再次活检检测耐药基因，判断是否适合服用三代靶向药物。目前第三代靶向药如AZD9291（奥希替尼）未在中国上市，我们期待它们早日获批，为患者的后续治疗提供更多的选择。

　　可以说，EGFR和ALK靶向治疗药物的出现，替代了传统化疗在晚期非小细胞肺癌患者中的优势地位。靶向药物取胜于循证医学证据的充足和临床应用的经验的积累，更被越来越多的肺癌诊疗指南所推荐。

　　肿瘤分子领域的探知和靶向药物的推陈出新，正引领着这个时代，晚期非小细胞肺癌的“精准治疗”时代。

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