恩扎卢胺Enzalutamide中枢神经系统不良反应的识别与剂量调整应对

　　恩扎卢胺作为强效雄激素受体抑制剂，在前列腺癌治疗中广泛应用，但其中枢神经系统（CNS）不良反应，如癫痫发作、可逆性后部脑病综合征（PRES）及认知功能障碍，可能影响患者生活质量及治疗依从性。临床需通过早期识别、分级管理及剂量调整策略，平衡疗效与安全性。

　　CNS不良反应的临床表现与识别

　　癫痫发作是恩扎卢胺最严重的CNS不良反应，发生率为0.9%-2.3%。其典型表现为全身强直-阵挛发作，可伴意识丧失、眼球上翻及口吐白沫。风险因素包括既往癫痫病史、脑转移、电解质紊乱（如低钠血症）及合并使用降低癫痫阈值的药物（如抗抑郁药、抗生素）。

　　PRES是一种罕见的神经系统综合征，表现为快速进展的头痛、意识模糊、视力障碍及癫痫发作，脑MRI可见后部白质水肿。恩扎卢胺相关PRES的发病机制可能与血压波动、血管内皮损伤或药物直接毒性有关。

　　认知功能障碍，包括注意力下降、记忆力减退及执行功能受损，发生率较高但常被忽视。一项针对mCRPC患者的研究显示，恩扎卢胺治疗6个月后，31%的患者出现轻度认知障碍，12%达到中度及以上。

　　CNS不良反应的分级管理与剂量调整

　　根据不良事件通用术语标准（CTCAE），CNS不良反应可分为1-5级。轻度反应（1-2级）通常无需停药，可通过支持治疗缓解症状。例如，头痛可予非甾体抗炎药，焦虑或失眠可短期使用苯二氮䓬类药物。

　　对于≥3级不良反应或不可耐受的2级反应，需暂停恩扎卢胺治疗直至症状消退至≤1级。重新用药时，剂量需根据反应严重程度调整：首次减量至120 mg/日，若再次发生≥3级反应，则进一步减量至80 mg/日。ENZAMET研究显示，剂量调整后88%的患者可维持全剂量治疗，提示减量策略的有效性。

　　癫痫发作是绝对停药指征。治疗期间发生癫痫的患者应永久停用恩扎卢胺，并启动抗癫痫治疗（如左乙拉西坦）。对于PRES患者，除停药外，需控制血压、纠正电解质紊乱，并定期复查脑MRI以评估病变消退情况。

　　特殊人群的CNS风险防控

　　老年患者是CNS不良反应的高危人群。ENZAMET研究中，≥75岁患者癫痫发生率较年轻患者高1.5倍，可能与年龄相关的血脑屏障通透性增加及合并用药增多有关。对于老年患者，建议治疗前评估认知功能，治疗期间避免使用可能加重CNS毒性的药物（如三环类抗抑郁药）。

　　合并脑转移或既往神经系统疾病的患者，CNS不良反应风险显著升高。治疗前需通过脑MRI排除潜在病变，治疗期间密切监测神经系统症状。对于脑转移患者，恩扎卢胺可与糖皮质激素联用以减轻脑水肿，但需注意激素可能掩盖癫痫发作前驱症状。

　　多学科协作与患者教育

　　CNS不良反应的管理需多学科协作，包括肿瘤科、神经科及药剂科。神经科医师可协助鉴别诊断（如区分癫痫与晕厥），并制定抗癫痫治疗方案；药剂师可审核合并用药，避免药物相互作用。

　　患者教育是预防CNS不良反应的关键。治疗前需向患者及家属详细说明癫痫发作的急救措施（如保持呼吸道通畅、避免舌咬伤），并强调避免驾驶、游泳等高风险活动。治疗期间需定期评估认知功能，鼓励患者主动报告头痛、视力变化等症状。

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