替西木单抗双免疗法生存率超索拉非尼50%，哪些患者适合优先用？

　　在晚期肝细胞癌（HCC）治疗领域，替西木单抗联合度伐利尤单抗的“STRIDE方案”以突破性疗效改写了临床指南。HIMALAYA研究显示，该方案3年总生存率（OS）达30.7%，较传统靶向药索拉非尼（20.2%）提升超50%，成为不可切除HCC患者一线治疗的新标杆。

　　优势人群1：Child-Pugh A级肝功能患者

　　肝功能储备是免疫治疗耐受性的核心指标。STRIDE方案研究显示，Child-Pugh A级患者中位OS达16.4个月，而B级患者仅为6.5个月。肝功能受损（如总胆红素≥1.5倍ULN、白蛋白<35g/L）会显著增加irAEs风险，如3-4级免疫性肝炎发生率从A级的8%升至B级的22%。因此，肝功能Child-Pugh A级、无门静脉主干癌栓的患者应作为优先选择。

　　优势人群2：非病毒性肝炎病因患者

　　乙肝或丙肝相关性肝癌患者因病毒持续激活免疫系统，可能干扰免疫检查点抑制剂的疗效。HIMALAYA研究亚组分析发现，非病毒性病因（如酒精性肝病、脂肪肝）患者使用STRIDE方案的中位OS为18.2个月，较病毒性病因患者延长4.1个月。这可能与病毒持续抗原刺激导致的T细胞耗竭有关，提示非病毒性病因患者更适合双免治疗。

　　优势人群3：肿瘤负荷较低、无大血管侵犯患者

　　肿瘤负荷过重或存在大血管侵犯（如门静脉癌栓）的患者，肿瘤微环境更倾向于免疫抑制。研究显示，无大血管侵犯患者的ORR为20.1%，而有侵犯者仅11.3%。此外，肿瘤直径≤10cm的患者中位OS为17.3个月，显著优于>10cm患者的9.8个月。因此，早期或中期不可切除HCC患者更适合优先尝试STRIDE方案。

　　用药禁忌与注意事项

　　需警惕以下风险：

　　自身免疫性疾病（如溃疡性结肠炎、银屑病）患者，irAEs发生率升高3倍；

　　活动性感染（如乙肝病毒载量>10⁴拷贝/mL）需先抗病毒治疗再启动免疫治疗；

　　用药前需完善甲状腺功能、肾上腺功能及心肌酶谱检查，避免隐匿性免疫毒性漏诊。

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