T315I突变是CML治疗中“不可逾越的屏障”，导致一代、二代TKI（如伊马替尼、达沙替尼、尼洛替尼）失效。普纳替尼和达沙替尼作为第三代和第二代TKI的代表，其疗效与安全性差异成为临床决策的关键。本文结合临床试验数据，对比分析两者在T315I突变CML患者中的表现。

　　疗效对比：普纳替尼的“不可替代性”

　　普纳替尼：

　　PACE试验显示，T315I突变CP-CML患者的MCyR率达70%，中位PFS 34个月，5年OS率与无突变患者无显著差异（73% vs. 72%）。

　　OPTIC试验证实，剂量调整后（45mg→15mg/日），维持MMR率48%，且3-4级动脉闭塞事件发生率降至3%，证明其长期疗效与安全性可平衡。

　　特殊人群：对复合突变（如T315I/E255V）患者，普纳替尼仍保持活性，而达沙替尼无效。

　　达沙替尼：

　　START-C试验（NCT00124737）纳入201例伊马替尼耐药CML患者，结果显示，达沙替尼在CP-CML中的MCyR率为45%，AP/BP-CML中为27%，但对T315I突变患者无效。

　　机制局限：达沙替尼通过非共价结合抑制BCR-ABL，而T315I突变通过改变激酶结构域构象，导致空间位阻，使达沙替尼无法结合。

　　安全性对比：达沙替尼的“可逆性”优势

　　普纳替尼：

　　心血管风险：动脉血栓事件发生率19%，高血压发生率68%，需严格监测和管理。

　　血液学毒性：血小板减少发生率37%，贫血发生率23%，需每周监测血常规。

　　长期风险：真实世界数据显示，日本人群中位治疗14.9个月时，动脉栓塞事件发生率达14%，三级以上高血压和血小板减少发生率分别为37%和57%。

　　达沙替尼：

　　非血液学毒性：胸腔积液发生率30%，肺动脉高压发生率5%，但多为可逆性，停药后可缓解。

　　血液学毒性：血小板减少发生率20%，贫血发生率15%，低于普纳替尼。

　　心血管风险：达沙替尼不增加动脉血栓风险，但需监测QT间期延长（发生率8%）。

　　临床决策：精准定位适应症

　　普纳替尼的优先场景：

　　T315I突变患者：普纳替尼是唯一有效药物，NCCN指南推荐为一线选择（2A类）。

　　多线治疗失败患者：对≥2种TKI耐药/不耐受的CML/Ph+ ALL，普纳替尼的5年OS率达73%，显著优于化疗。

　　特殊部位控制：普纳替尼脑脊液浓度达血浆水平的23%，颅内缓解率58%，适用于脑转移患者。

　　达沙替尼的适用场景：

　　非T315I突变患者：达沙替尼在CP-CML中的MCyR率45%，可作为二线选择。

　　年轻、低危患者：达沙替尼起效快（中位缓解时间3个月），适合追求快速深分子学反应（DMR）以实现停药的患者。

　　心血管风险高危患者：达沙替尼不增加动脉血栓风险，适合合并糖尿病、高血压的患者。

　　普纳替尼是T315I突变CML患者的“终极武器”，其疗效无可替代，但需严格管理心血管风险；达沙替尼适用于非T315I突变患者，尤其适合心血管风险高危人群。

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